Ortaklık Programı

Daha önceden ortaklık hesabı açtıysanız, lütfen giriş sayfasından oturum açınız.

Yeni bir ortaklık hesabı açmak için aşağıdaki tüm gerekli alanları doldurunuz:

Kişisel Bilgileriniz

Ad: *
Soyad: *
E-Posta: *
Telefon: *
Faks:

Adres Bilgileriniz

Şirket Adı:
Web Siteniz:
* Adres 1:
Adres 2:
İlçe / Semt: *
Posta Kodu: *
Ülke: *
Şehir / Eyalet: *

Ödeme Bİlgileri

T.C. / Vergi No:
Ödeme Metodu:
Çek Alacaklı Adı:
PayPal E-Posta Adresiniz:
Banka Adı:
Şube Numarası:
SWIFT Kodu:
Hesap Adı:
IBAN/Hesap Numarası:

Parolanız

Parola: *
Parola(tekar): *
Kullanım Koşulları'nı okudum ve kabul ediyorum Devam

Her Hakkı Saklıdır. İzinsiz Kopyalanamaz. ©2017 Genozon Medikal Ltd. Şti.

Markazit.com.tr Tarafından Geliştirilmiştir